header01.jpg

Anspruchsvoraussetzungen

Versicherte haben Anspruch auf Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ihrer Gesetzlichen Krankenversicherung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Ob dies zutrifft, lässt die Krankenkasse bei Zweifeln sowie routinemäßig in einer gesetzlich geforderten Stichprobe durch den MDK überprüfen. Sozialmedizinisch erfahrene ärztliche Gutachter des MDK prüfen anhand der vorliegenden Unterlagen, ob die beantragte Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung notwendig und Erfolg versprechend ist.

Vorsorgeleistungen sollen den Eintritt oder die Verschlimmerung einer Erkrankung verhüten, Rehabilitationsleistungen schwerwiegende Krankheitsfolgen mindern. Nicht immer ist die Krankenkasse zuständig. Zum Beispiel: Für Erwerbstätige stellt in der Regel der Rentenversicherungsträger die Rehabilitationsleistungen zur Verfügung.

Die Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen müssen nach gesetzlicher Vorgabe ausreichend und zweckmäßig sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).  Zum Beispiel können Heilmittel wie Physiotherapie oder Massagen auch vom behandelnden Vertragsarzt am Wohnort verschrieben werden. Vorsorge- wie Rehabilitationsleistungen sind erst dann notwendig, wenn komplexe, von verschiedenen Berufsgruppen abgestimmte, unter ärztlicher Leitung erbrachte Maßnahmen und ein ganzheitliches Konzept zum Einsatz kommen müssen und einzelne Leistungen wie Krankengymnastik nicht ausreichen.

Ambulante Rehabilitationsangebote am Wohnort sind nach dem Grundsatz „ambulant vor stationär" vorrangig zu wählen, wenn dadurch das Rehabilitationsziel zu erreichen ist. Liegt eine schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit vor, z. B. nach einem Schlaganfall, ist in der Regel eine stationäre Rehabilitationsleistung erforderlich. Ein wichtiges Rehabilitationsziel ist hierbei häufig, Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Es gilt der Grundsatz: Reha vor Pflege!

Möglich ist auch eine Rehabilitation im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung, die Anschlussrehabilitation (AR). Hier wird noch während des Krankenhausaufenthaltes ein Reha-Antrag durch den Krankenhausarzt gestellt.

Besondere Rehabilitationsformen sind die geriatrische Rehabilitation, die neurologische (Früh-)Rehabilitation, die Rehabilitation bei Abhängigkeitserkrankungen und die Rehabilitation psychisch kranker und behinderter Menschen in entsprechend dafür ausgerichteten Einrichtungen.

Weitere mögliche Leistungen im Bereich der Rehabilitation sind sogenannte „ergänzende Leistungen zur Rehabilitation“. Hierunter versteht man

  • Rehabilitationssport und Funktionstraining
  • Patientenschulungsmaßnahmen
  • Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder nach Krankenhausbehandlung
  • Zeitliche Voraussetzungen für erneute Leistungen

Für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen gilt eine Wartefrist von 4 Jahren (Ausnahme: 3 Jahre für ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten) für eine erneute Leistung, es sei denn, es besteht eine medizinische Notwendigkeit und Dringlichkeit für eine vorzeitige Inanspruchnahme.

Medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter gemäß § 23 und § 41 SGB V

Mütter und Väter, die Kinder erziehen, sind vielseitig gefordert. Aus der Mutter- oder Vaterrolle können gesundheitliche Probleme entstehen, wenn z.B. Überforderungssituationen, Erziehungsschwierigkeiten oder Partnerschaftskonflikte auftreten. Spezielle Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter und Väter – allein oder mit Kind(ern) – tragen dazu bei, die Gesundheit von Müttern, Vätern und ihren Kindern zu stärken.

Die Angebote sind auf die spezifischen Bedürfnisse der Mütter bzw. Väter und ihrer Kinder ausgerichtet. Sie berücksichtigen vor allem psychosoziale Problemsituationen von Familien wie etwa Partnerschafts- und Erziehungsprobleme.

Die Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen werden grundsätzlich stationär in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder gleichartigen Einrichtungen erbracht.

Seit der Gesundheitsreform 2007 gehören Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen zu den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Das heißt, wenn die Maßnahme medizinisch notwendig ist, muss die Krankenkasse sie erbringen. Es bedeutet aber auch, dass der ärztliche Gutachter des MDK in jedem Einzelfall zu beurteilen hat, ob allgemeine und mütter-/väterspezifische Belastungen im Zusammenhang mit der Erziehungsverantwortung zu einer Problemkonstellation führen, die eine Gesundheitsstörung bedingt, unterhält oder verstärkt und eine Vorsorge- bzw. Rehabilitationsleistung in einer Mütter-/Väter- bzw. Mütter-/Väter-Kind-Einrichtung erfordert.

Eine Mitaufnahme oder Mitbehandlung des Kindes/der Kinder kann unter anderem dann in Betracht kommen, wenn

  • das Kind selbst behandlungsbedürftig ist oder
  • eine Trennung von der Mutter/dem Vater zu psychischen Störungen des Kindes führen kann (z. B. aufgrund des Alters) oder
  • insbesondere bei allein erziehenden oder berufstätigen Müttern/Vätern eine belastete Mutter-/Vater-Kind-Beziehung verbessert werden soll
    und die Mitaufnahme des Kindes/der Kinder den Erfolg der Maßnahme der Mutter/des Vaters nicht gefährdet.

Die Möglichkeit zur Mitaufnahme besteht in der Regel für Kinder bis 12 Jahren, in besonderen Fällen bis 14 Jahren. Für behinderte Kinder gelten keine Altersgrenzen.

Weiterführende Informationen zu Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter und Väter finden Sie auf den Informationsseiten des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS).

Wie begutachtet der MDK im Saarland?

Nach dem Sozialgesetzbuch beauftragen die Krankenkassen den MDK im Saarland mit der Begutachtung vor Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Für die MDK-Begutachtung sollten möglichst viele aussagekräftige Befunde und Informationen (zum Beispiel ärztliche Befundberichte, Krankenhausberichte) vorliegen.

Der MDK-Gutachter stützt seine Beurteilung zur beantragten Maßnahme auf eine ausführliche Einschätzung der Bedürftigkeit, der Ziele und der Erfolgsprognose der Maßnahme sowie der persönlichen Vorsorge-/Rehabilitationsfähigkeit des Versicherten. Diese vier Kriterien werden in der für Krankenkassen und MDK verbindlichen Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation erläutert.

Meistens kann der ärztliche Gutachter des MDK nach den vorliegenden Unterlagen beurteilen, ob die beantragte Maßnahme medizinisch notwendig und geeignet ist. Nur in besonderen Fällen ist eine persönliche Begutachtung in den Diensträumen des MDK im Saarland erforderlich.

Das Gutachten soll der Krankenkasse Entscheidungshilfe für die leistungsgerechte Beurteilung des Einzelfalles sein und ggf. Hinweise auf die Anforderungen an die Einrichtung aufzeigen. Hält der Gutachter die beantragte Leistung für nicht erforderlich, nennt er der Krankenkasse konkrete Alternativvorschläge zur beantragten Leistung.

Die Begutachtung der sozialmedizinischen Indikation von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen erfordert hohes fachliches und sozialmedizinisches Fachwissen. Die Qualifikation der ärztlichen Gutachter des MDK im Saarland wird durch eine systematische fachbezogene Fortbildung sichergestellt.