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Stationäre Versorgung

Seit 2003 werden Leistungen in deutschen Krankenhäusern nach diagnosebezogenen Fallpauschalen, den Diagnosis Related Groups (DRG), abgerechnet. Verkürzt gesagt werden dabei die Leistungen des Krankenhauses pauschal nach der Krankheit des Patienten und den deshalb durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen abgerechnet. Sie haben das lange Zeit gültige System abgelöst, das sich hauptsächlich daran orientierte, wie lange ein Patient im Krankenhaus liegt. Die Einführung des neuen Vergütungssystems hat zum Ziel, eine leistungsgerechte Vergütung und bessere Vergleichsmöglichkeiten von Krankenhäusern zu schaffen. Um eine einheitliche Verschlüsselung zu gewährleisten, wurden eigens spezifische Regelwerke (Deutsche Kodierrichtlinien, DKR) erstellt.

Die Rolle des MDK im DRG-System umfasst die Überprüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung von stationären Leistungen und deren Kodierung im DRG-System. Andere Aufgabengebiete im Bereich der Stationären Versorgung betreffen Fragestellungen zur Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung, beispielsweise im Zusammenhang mit möglichen stationsersetzenden Leistungen („Ambulantes Operieren“).

Beratungs- und Begutachtungsleistungen für die Gesetzliche Krankenversicherung zum Thema Krankenhaus stellen mit mehr als der Hälfte der über 150.000 Stellungnahmen des MDK im Saarland den größten Leistungsbereich dar.

Der MDK im Saarland weist in seinen Geschäftsprozessen der DRG-Begutachtung einige Besonderheiten im bundesweiten Vergleich auf: Die Begutachtungen finden ausschließlich durch Krankenhausbegehungen und jeweils mit ärztlichen Gutachtern des betreffenden Fachgebietes statt. Dabei werden nach Einsicht in die Krankenunterlagen strittige medizinische Fragen direkt vor Ort mit Vertretern des Krankenhauses erörtert und geklärt. Entsprechend des Prüfauftrages, den der Gesetzgeber für die Medizinischen Dienste vorgesehen hat, wird der komplette Krankenhausfall hinsichtlich Kodierung, Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und Verlaufsdauer beurteilt.

Neben der Einzelfallbegutachtung kommen im DRG-System immer neue Aufgabenfelder und Herausforderungen auf die Medizinischen Dienste zu: Zunehmende Bedeutung über die eigentliche Abrechnungsprüfung hinaus erlangen Fragen zu Innovationen in der Medizin, zur Einschätzung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie zu Arzneimitteltherapien und zu ihrem Einsatz im Krankenhaus. Zur Einhaltung von Qualitätssicherungsvereinbarungen erstellt der MDK Grundsatzstellungnahmen zu den Strukturvoraussetzungen des Krankenhauses. Außerdem nimmt der MDK an der externen stationären Qualitätsicherung nach § 137a SGB V teil.

Weitere ausführliche Informationen zur Begutachtung im Krankenhaus erhalten Sie über die Informationsseiten des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) und den GKV-Spitzenverband.