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Hilfsmittel

Der Anspruch auf Krankenbehandlung in der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasst auch die Versorgung mit Hilfsmitteln. Hilfsmittel sind medizinische Sachleistungen, die von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden - so lautet die Definition in den Hilfsmittel-Richtlinien.

Sie umfassen Gegenstände, die beeinträchtigte Körperfunktionen ersetzen, erleichtern oder ergänzen. Hierzu gehören zum Beispiel Hörgeräte und Brillen, aber auch Prothesen, Stomaartikel oder orthopädische Schuhe. Seit Einführung der Pflegeversicherung haben pflegebedürftige Versicherte auch Anspruch auf Pflegehilfsmittel wie zum Beispiel Pflegebetten oder Hausnotrufgeräte. In den letzten Jahren nehmen aber auch die Begutachtungen im Bereich der Medizintechnik (Beatmungsgeräte- und Sauerstoffversorgungen, CPAP-Geräte, Elektrostimulationsgeräte, Applikationshilfen wie Medikamentenpumpen) zu.

Alle Hilfsmittel, die zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden können, werden im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt.

Nach § 275 Abs. 3 SGB V können Krankenkassen in geeigneten Fällen vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Die Beratung und Begutachtung kann sich dabei beziehen auf

  • die medizinische Indikation für die Versorgung,
  • die Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und Qualität der Verordnung oder der bereits erfolgten Versorgung,
  • die Auswahl eines geeigneten Hilfsmittels,
  • die alternative Versorgung oder alternative Maßnahmen zur Unterstützung bzw. an Stelle einer Hilfsmittelversorgung, die Reparatur oder Änderung,
  • die Frage, ob vorhandene Hilfsmittel weiter benötigt werden,
  • die Übereinstimmung der Verordnung und Lieferung unter Berücksichtigung von Funktionstauglichkeit, Zweckerfüllung und Passform sowie
  • die Notwendigkeit einer Ausbildung zum Gebrauch des Hilfsmittels.

Aufgabe der ärztlichen Gutachter des MDK im Saarland ist hier wie in allen anderen Bereichen auch, medizinische Sachverhalte zu klären und so aufzubereiten, dass der Kasse eine Umsetzung in leistungsrechtliche Entscheidungen möglich wird.

Der MDK im Saarland trägt den vielfältigen Aspekten einer sachgerechten Versorgung mit Hilfs- und auch Pflegehilfsmitteln dadurch Rechnung, dass in einem interdisziplinären Begutachtungsteam die ärztlichen Gutachter durch Orthopädietechnikmeister unterstützt werden.

Die Vorauswahl der zu begutachtenden Fälle erfolgt durch die Krankenkasse. Hat sie medizinischen Beratungsbedarf, legt sie die Anträge dem MDK im Saarland in der sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) vor. Kann der Gutachter des MDK im Rahmen dieser Beratung keine abschließende Empfehlung zur Leistungsentscheidung abgeben, wird geklärt, ob eine Begutachtung nach Aktenlage oder mit persönlicher Untersuchung erfolgen soll. Reichen die vorliegenden Befundunterlagen für eine Beurteilung nach Aktenlage nicht aus, wird der Versicherte bei ausreichender Mobilität zu einer persönlichen Untersuchung beim MDK im Saarland eingeladen, oder es erfolgt ein Hausbesuch mit Begutachtung des Versicherten in seinem Wohnumfeld.

Ziel der sozialmedizinischen Beratung durch den MDK im Saarland ist eine qualitativ hochwertige Hilfsmittelversorgung, die die individuellen Umstände des Versicherten berücksichtigt, indem sie eine ausreichende Funktionalität und damit auch entsprechenden Komfort in den Nutzungseigenschaften erfüllt. Gleichzeitig dem Gebot der Wirtschaftlichkeit zu folgen, steht dem nicht entgegen. Dabei beurteilt der sozialmedizinische Gutachter nicht nur die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit eines verordneten Hilfsmittels, er erfüllt gleichzeitig den gesetzlich formulierten Auftrag, den Versicherten zu beraten.

Insgesamt erfüllt der MDK im Saarland im Bereich der Hilfsmittelbegutachtung angesichts des  technischen Fortschritts und der demographischen Entwicklung eine immer differenzierter werdende, wichtige Aufgabe für Versicherte.

Weiterführende Informationen finden Sie auf den Informationsseiten des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS).