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Begutachtung Pflegebedürftigkeit

Der MDK im Saarland führt jährlich im Auftrag der Pflegekassen ca. 20.000 Pflegebegutachtungen durch. Er prüft vorwiegend, ob die Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) nach § 14 ff. des XI Sozialgesetzbuches (SGB XI) vorliegen.

Ferner berät der MDK die Pflegekassen u.a. bei vermuteten Pflegefehlern und deren Folgen. Er nimmt Stellung zur Notwendigkeit von Hilfsmitteln, wohnumfeldverbessernden Maßnahmen, Erforderlichkeit von Kurzzeitpflege, stationärer Hospizpflege sowie zu den für die Rentenversicherung anrechnungsfähigen Pflegeaufwänden der Pflegepersonen.

Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Nur auf deren Veranlassung kann der MDK tätig werden.

Weitere Informationen zur Pflegebegutachtung sind nachfolgend aufgeführt und in unserem Flyer zusammengefasst.

Flyer Pflegebegutachtung

Grundlagen und Voraussetzungen der Begutachtung auf Leistungen der Pflegeversicherung

Die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit wird durch das Inkrafttreten des Pflegestärkungsgesetzes (PSG) II auf eine neue Grundlage gestellt. Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind folglich „[…] Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgestellten Schwere bestehen“ (§ 14 Abs.1 SGB XI).

Basierend auf dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ändert sich auch das Begutachtungsverfahren essenziell und ermittelt jetzt nicht mehr den Zeitaufwand bei nur wenigen Verrichtungen der Grundpflege. Neu ermittelt wird nun der Grad der Selbständigkeit in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung. Vor allem werden nun Aspekte wie Kommunikation, soziale Teilhabe sowie allgemeine Betreuung und Beaufsichtigung berücksichtigt.

Die Begutachtung zur Frage, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, wird ausführlich und verbindlich in den Richtlinien des GKV- Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches geregelt.

Ablauf der Begutachtung

Der MDK besucht die antragstellenden Personen in der Regel in ihrer häuslichen Umgebung bzw. in stationären (Pflege-) Einrichtungen. Die Begutachtungen werden von qualifizierten Gutachtern durchgeführt, überwiegend durch Pflegefachkräfte. Sie sind intensiv für diese Aufgabe geschult worden.

Der Besuch wird rechtzeitig schriftlich angekündigt oder telefonisch vereinbart. Zur Vorbereitung auf den Hausbesuch ist es hilfreich, vorhandene Berichte von betreuenden Diensten, eigene Unterlagen, ärztliche Unterlagen, Krankenhausberichte und die aktuelle Medikation bereitzulegen. Eine Pflegeperson sollte beim Hausbesuch zugegen sein. Weitere Informationen zum Hausbesuch im Rahmen der Pflegebegutachtung sind dem individuellen Ankündigungsschreiben zu entnehmen.

Wir sind bemüht den Zeitaufwand für Pflegebedürftige und ihre Pflegepersonen möglichst gering zu halten. Deshalb kündigen wir den Besuch des Gutachters mit einem möglichst engen Zeitfenster an. Andererseits möchten wir jedem Pflegebedürftigen die Zeit zukommen lassen, die für die Begutachtung und Beratung erforderlich ist. Dies ist im Vorfeld nicht exakt zu planen, so dass sich der geplante Begutachtungszeitraum auch kurzfristig verschieben kann.

Bei Fragen rund um das Thema Antragstellung und Leistungen wenden Sie sich bitte an Ihre Pflegekasse. Sollten Sie Fragen zur Terminierung und Begutachtung haben, stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.

Kontakt:

Servicezeiten: Montag-Donnerstag: 07:00- 17:00 Uhr
                          Freitag: 07:00 - 15:00 Uhr

Telefonnummer: 0681/ 93667 800
Email:  pflege@mdk-saarland.de

Nach Fertigstellung des Gutachtens werden dieses und hieraus resultierende Empfehlungen an die zuständige Pflegekasse weitergeleitet. Diese trifft die Leistungsentscheidungen auf Basis des vom MDK erstellten Gutachtens und informiert den Versicherten über das Ergebnis.

Qualifikation der Gutachter

Die in der Pflegebegutachtung eingesetzten Gutachter des MDK im Saarland nehmen regelmäßig an medizinischen und pflegefachlichen Fortbildungen teil, deren Vorträge sie zum Teil selbst gestalten. Auch externe Referenten werden hierfür regelmäßig in Anspruch genommen. Seit 2011 nutzen wir die Vorträge dieser internen Fortbildungsveranstaltungen auch im Rahmen unseres Pflegeforums. Die große Mehrzahl dieser Vorträge wird von Pflegefachkräften und Ärzten des MDK im Saarland gehalten.

Außerdem wird den pflegefachlichen Gutachtern die regelmäßige Teilnahme an externen Fortbildungsveranstaltungen ermöglicht.

Neu eingestellte Gutachter werden im MDK im Saarland über einen Zeitraum von 6 Monaten nach einem strukturierten Einarbeitungskonzept geschult und eingearbeitet. Sie lernen in dieser Zeit, selbständig und in wachsender Anzahl Pflegegutachten auf Basis der Begutachtungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbandes zu erstellen.

Bei der Einstellung von Gutachtern legt der MDK im Saarland Wert auf eine gute schulische Ausbildung, berufliche Erfahrung, hohe fachliche und soziale Kompetenz und insbesondere ein sehr gutes sprachliches Ausdrucksvermögen in Wort und Schrift. Eine hohe Bereitschaft zur medizinischen und pflegefachlichen Fort- und Weiterbildung wird erwartet.

Weitere Aufgaben

Auf Bundesebene beteiligt sich der MDK im Saarland aktiv an medizinischen und pflegerischen Expertenrunden und wirkt an der Erstellung von Begutachtungsrichtlinien, Grundsatzstellungnahmen und Hilfsmittelbewertungen mit.